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OBJECTIF: Rapporter un cas d'erreur médicamenteuse de dispensation, soit l'administration de médications avec des emballages quasi-identiques.
RÉSUMÉ DU CAS: Un garçon de 6 ans souffrant
d'asthme a reçu par erreur de l'alendronate, un bisphosphonate, pour 3
mois plutôt que du montélukast, un antagoniste des
récepteurs de leukotriène. Des symptômes d'irritation
sophagienne étaient présents et disparurent suite
à l'arrêt de la médication erronée.
DISCUSSION: L'alendronate et le montélukast ont des emballages très similaires, et sont administrés à des doses qui peuvent se ressembler pour différents patients. L'alendronate a causé des symptômes de gastrite irritative dans ce cas-ci, avant que l'erreur médicamenteuse soit découverte. Ce cas rapporté met l'emphase sur une des sources possibles d'erreur médicamenteuse de dispensation, soit un biais de confirmation dû à un emballage similaire. Les manufacturiers peuvent aider à prévenir les erreurs médicamenteuses de plusieurs façons. Pour le cas rapporté ici, si le manufacturier avait utilisé un emballage plus distinctif, l'erreur aurait pu être évitée. Un système de code à barres standardisé parmi les manufacturiers pourrait entraîner une amélioration de la sécurité de la dispensation des médicaments.
CONCLUSIONS: Avec la plus grand sensibilisation du public face aux erreurs médicales de toutes sortes, toutes les étapes devraient être prises pour prévenir les erreurs médicamenteuses de dispensation et leurs conséquences, et ce, par les professionnels de la santé, les manufacturiers pharmaceutiques et les patients.
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