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OBJECTIF: Présenter le cas d'un décès où l'administration d'un comprimé écrasé de nifédipine à libération prolongée (XL) a contribué au décès.
RÉSUMÉ DU CAS: Une femme de 38 ans, présentant
de nombreux problèmes médicaux, s'est présentée
à l'hôpital en détresse respiratoire aiguë. Un
dème pulmonaire et une pneumonie ont été
diagnostiqués. Après stabilisation, sa médication
été modifiée pour inclure l'hydralazine, le
labétalol, et la nifédipine XL par voie orale. Ces
médicaments ont été écrasés afin de
permettre l'administration par le tube naso-gastrique. La patiente a
présenté une bradycardie progressive associée à de
l'hypotension et a fait un arrêt cardiaque. Elle fut
réanimée, mais le lendemain une autre dose de labétalol
et de nifédipine XL écrasée ont été
administrées par le tube naso-gastrique. La patiente a de nouveau
présenté une bradycardie avec hypotension dont elle est
finalement décédée.
DISCUSSION: L'administration de nifédipine XL écrasée a causé une hypotension sévère chez cette patiente. L'administration concomitante de labétalol a empêché une tachycardie compensatoire. La répétition de l'administration de ces médicaments révèle un problème fondamental de communication entre les professionnels de la santé et de compréhension des dispositifs d'administration des médicaments. L'utilisation de l'algorithme d'imputabilité des effets indésirable de Naranjo a permis de conclure à une forte probabilité de relation entre l'hypotension de la patiente et le traitement à la nifédipine et au labétalol.
CONCLUSIONS: L'administration simultanée d'un bloquant bêta et d'un bloquant des canaux calciques peut produire un effet synergique. Les caractéristiques du système de libération continue sont altérées lorsque le comprimé est écrasé, générant ainsi rapidement de fortes concentrations systémiques. L'importance de l'enseignement et de la communication entre infirmières, médecins, et pharmaciens concernant les mécanismes d'action des formes à libération continue et leur administration est mise en évidence par ce cas.
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  P M L A van den Bemt, M B I Cusell, P W Overbeeke, M Trommelen, D van Dooren, W R Ophorst, and A C G Egberts Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes Qual. Saf. Health Care, February 1, 2006; 15(1): 44 - 47. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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