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The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 37, No. 11, pp. 1716-1722. DOI 10.1345/aph.1C330
© 2003 Harvey Whitney Books Company.
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CONTEXTE: Au Japon comme dans les autres pays, les erreurs médicales attribuées à des causes humaines peuvent sérieusement endommager la confiance du public dans les services médicaux tout en étant intrinsèquement indésirables.

OBJECTIF: Les erreurs volontairement rapportées par les professionnels de la santé dans l'hôpital universitaire de Kanazawa ont été analysés dans le but d'identifier les facteurs contributeurs. Ces données provenaient de la banque de données d'erreurs de l'hôpital.

METHODES: Les erreurs médicales présentes dans la banque de données et survenues entre le premier juillet 2000 et le 30 juin 2002 ont été analysées et catégorisées.

RÉSULTATS: Le nombre d'erreurs rapportées durant cette période était de 1378 dont 78% avaient été rapportées par le personnel infirmier. Les erreurs médicales impliquant l'administration de médicaments par voie intraveineuse ou orale représentaient environ 50% des cas. Parmi les erreurs de distribution, 53% ont été découvertes par les patients ou leurs familles et 36% par le personnel infirmier.

CONCLUSIONS: Le meilleur moyen de prévenir les erreurs est d'apprendre des erreurs précédentes. Dans cette optique, un programme de déclaration des erreurs est efficace. Dans la gestion de la sécurité des patients, il importe de prendre en considération le risque potentiel d'erreurs futures, de même que de capturer les erreurs passées. Dans la gestion de la sécurité, l'utilisation de technologies de l'information adéquates (e.g., implémentation d'un système de saisies des ordonnances) est efficace dans la réduction des erreurs médicamenteuses. Cependant, il faut souligner que des erreurs sérieuses peuvent également se produire avec des systèmes informatiques.




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I. D. Maidment and A. Thorn
A medication error reporting scheme: analysis of the first 12 months
Psychiatr. Bull., August 1, 2005; 29(8): 298 - 301.
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