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OBJECTIF: Décrire la prise en charge d'une intoxication au méthotrexate chez un patient de 14 ans traité pour un ostéosarcome avec du méthotrexate à haute dose.
RÉSUMÉ DU CAS: Au cours de la sixième cure de méthotrexate à haute dose, des taux plasmatiques très élevés de méthotrexate ont été mesurés, associés à une insuffisance rénale, une hépatite, une mucite, et une myélosuppression modérée. L'intensification de la diurèse alcaline et l'augmentation des doses d'acide folinique n'ont pas été suffisant pour prévenir une toxicité systémique. De la carboxypeptidase G2 et de l'aminophylline ont donc été administrés en tant que stratégie de sauvetage de seconde intention. En 2 semaines, les symptômes cliniques ont régressé et les paramètres de laboratoires se sont normalisés. Une chirurgie avec conservation du membre a été réalisé et ce patient a été classé parmi les bons répondeurs au méthotrexate. Les cures de méthotrexate ont donc été reprises conduisant à une guérison du patient. Par ailleurs, les taux plasmatiques d'homocystéine ont été mesurés en tant que marqueur de l'activité antifolate du méthotrexate. Pendant l'intoxication, des taux plasmatiques d'homocystéine significativement élevés ont été mesurés, en relation avec les taux plasmatiques très élevés de méthotrexate.
DISCUSSION: Compte tenu des taux plasmatiques très élevés de méthotrexate mesurés chez ce patient et du tableau clinique (mucite) et biologique (hépatite, insuffisance rénale) observé, nous supposons que le méthotrexate a pu être responsable de ces complications. L'utilisation de l'algorithme d'imputabilité des effets indésirables de Naranjo a permis de conclure à une relation probable entre les effets indésirables observés et le méthotrexate.
CONCLUSIONS: Cette observation montre que des complications sévères observées lors d'une cure de méthotrexate à haute dose ne sont pas prédictives de la tolérance du produit lors de cures ultérieures. Une prise en charge optimale associant des thérapeutiques classiques (acide folinique, hydratation) et spécifiques (aminophylline, carboxypeptidase G2) peut être envisager en pareil cas.
www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1D237
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  R. L. Snyder Resumption of high-dose methotrexate after methotrexate-induced nephrotoxicity and carboxypeptidase G2 use Am. J. Health Syst. Pharm., June 1, 2007; 64(11): 1163 - 1169. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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 N. Andre, M. Boyer, C. Coze, J. Delorme, A. Rome, J. C. Gentet, and J. L. Bernard Can Dantrolene Contribute to Methotrexate Toxicity? Ann. Pharmacother., September 1, 2006; 40(9): 1695 - 1696. [Full Text] [PDF]
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