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OBJECTIF: La clozapine, un agent antipsychotique, et la paroxétine, un antidépresseur, sont tous les 2 largement utilisés lors de traitement pharmacologique psychiatrique. Les effets indésirables de ces 2 médicaments sont bien connus. Dans ce rapport de cas, les auteurs décrivent la survenue d'une embolie pulmonaire, effet indésirable rare attribué à la clozapine, traitable mais quelquefois létal. Les auteurs ont revu la littérature sur le sujet dans l'espoir d'attirer l'attention sur les dangers potentiels pouvant résulter d'interactions médicamenteuses.
SOMMAIRE DU CAS: Une femme de 47 ans traitée par la clozapine
à raison de 300 mg par jour et par la paroxétine à raison
de 20 mg par jour depuis plusieurs années, a été admise
à l'hôpital, souffrant de dyspnée depuis plusieurs jours
et d'
dème à la jambe droite. La patiente ne recevait
aucun autre médicament. Le niveau sanguin de clozapine
àl'admission était de 600 ng/mL. Un diagnostic d'embolie
pulmonaire a alors été posé et la patiente a reçu
de l'héparine par la voie intraveineuse à raison de 1200
unités par heure, ce qui a stabilisé sa condition pour plusieurs
jours. Le septième jour de traitement, une insuffisance respiratoire
aiguë est apparue soudainement et une ventilation mécanique a
été requise. Plusieurs heures après le début de la
ventilation mécanique, la patiente est décédée.
Une autopsie a confirmé l'existence d'une embolie pulmonaire
massive.
DISCUSSION: Les contraceptifs oraux, le tamoxifène, le raloxifène, les agents de chimiothérapie, les herbes chinoises, et les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2 sont les médicaments causant le plus souvent des embolies pulmonaires. L'utilisation de ces médicaments doit être prise en considération lors du diagnostic différentiel de chaque cas d'évènement thromboembolique. Des complications thromboemboliques sont associées aux maladies psychiatriques et aux agents antipsychotropes et sont plus fréquentes que d'autres complications comme l'agranulocytose, l'insuffisance cardiaque congestive, et l'hépatotoxicité. Les complications thromboemboliques sont difficiles à diagnostiquer chez le patient psychiatrique, et la majorité le sont post-mortem. Certains auteurs (Hagg, Lancet 2000) rapportent un risque de thromboembolie de 1 sur 2000–6000 chez les patients recevant de la clozapine, surtout durant les 3 premiers mois de traitement. Les hommes sont plus sujets à cette complication, 77% des cas rapportés l'étant chez des hommes. Les mécanismes biologiques impliqués sont inconnus mais plusieurs hypothèses sont avancées dont la forte affinité pour les récepteurs 5-HT2A des nouveaux agents antipsychotiques. Les associations médicamenteuses peuvent hausser les niveaux sanguins d'un des médicaments et peuvent ainsi augmenter le risque de complications thromboemboliques. Ce cas d'embolie pulmonaire massive létale ne présentait aucun facteur de risque identifiable sauf la prise concomitante de clozapine et de paroxétine, avec un niveau sanguin élevé de clozapine. L'application de l'échelle de probabilité de Naranjo a révélé une probabilité que cet effet indésirable soit dû à la clozapine.
CONCLUSIONS: L'association d'agents antipsychotiques et de thromboembolie veineuse a déjà été décrite mais est très rare. Dans cet article, les auteurs démontrent que la thrombose veineuse est un effet lié au médicament clozapine et que la paroxétine a pu augmenté le risque en raison d'une interaction médicamenteuse. Ce cas illustre l'importance du suivi étroit de la thérapie médicamenteuse et de l'arrêt du traitement lorsque l'on suspecte une thrombose veineuse. Un suivi étroit doit donc être effectué, surtout en présence de facteurs de risque de thrombose. Enfin, les associations d'agents antidépresseurs et antipsychotiques peuvent augmenter le risque d'effets indésirables rares comme la thromboembolie veineuse, même en l'absence d'autres facteurs de risque. D'autres études sont nécessaires pour élucider les mécanismes des effets indésirables thromboemboliques associés aux agents antipsychotiques.
This article has been cited by other articles:
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  C. A. Paciullo Evaluating the association between clozapine and venous thromboembolism Am. J. Health Syst. Pharm., October 1, 2008; 65(19): 1825 - 1829. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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