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SOMMAIRE DU CAS: Une femme de 68 ans chez laquelle des diagnostics d'infection par VIH et d'entérite à cytomégalovirus (CMV) ont été faits a reçu un traitement par le valganciclovir et l'association suivante d'antirétroviraux: lamivudine, didanosine, et lopinavir/ritonavir. La numération des CD4+ était alors de 22 celllules/mm³ et la charge virale de 88 898 copies/mL (4.95 log). Trois mois plus tard, la charge virale était de <50 copies/mL et les CD4+ de 317. Pendant 9 mois additionnels, la charge virale est demeurée sous contrôle mais la numération des CD4+ est descendue à 83 cellules/mm³ et sont apparus des symptômes de toxicité à la didanosine. La didanosine a été remplacée par l'abacavir, ce qui a permis une récupération complète au niveau des CD4+ et la disparition des symptômes.

DISCUSSION: La diminution paradoxale de la numération des CD4+ a été rapportée chez des personnes infectées par le VIH dont la charge virale était complètement maîtrisée par une association d'antirétroviraux incluant le ténofovir et la didanosine; on présume que cette diminution est due à l'inhibition de l'enzyme purine nucléoside phosphorylase (PNP) par le ténofovir et à l'augmentation de la toxicité de la didanosine. Le ganciclovir et son promédicament, le valganciclovir, inhibent eux aussi la PNP et augmentent les concentrations de didanosine, ajoutant ainsi à l'effet du ténofovir sur la PNP et la didanosine. Cette hypothèse est compatible avec les observations d'une étude multicentre sur la rétinite à CMV, étude passée à l'histoire, en raison d'une réponse cellulaire des CD4+ négative chez les personnes recevant le ganciclovir alors que les personnes traitées par le foscarnet ont montré une augmentation de la numération des CD4+ et un effet positif sur la mortalité. Chez les sujets qui ont reçu pendant cette étude une thérapie nucléosidique, et ce, peu importe laquelle, l'utilisation de la didanosine était proportionnellement plus élevée dans le bras ganciclovir que dans le bras foscarnet. Selon l'échelle d'évaluation des probabilités d'effets indésirables médicamenteux de Naranjo, cette patiente a présenté un effet indésirable médicamenteux à l'association didanosine et valganciclovir.

CONCLUSIONS: Les personnes recevant une thérapie antirétrovirale hautement suppressive associée au ganciclovir ou au valganciclovir pour le traitement d'une co-infection à CMV devraient être suivies étroitement pour détecter des signes de toxicité à la didanosine et aussi pour rechercher une possible diminution soudaine de la numération des CD4+; il est aussi possible d'observer une non récupération cellulaire du niveau de CD4+. La diminution de la dose de didanosine ou sa substitution par un autre agent antirétroviral peut être nécessaire.

Denyse Demers

www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1H472

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