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CONTEXTE: Certains facteurs liés au patient et au clinicien peuvent expliquer la variabilité des résultats obtenus en matière de pression artérielle (PA) et les différences observées entre effectivité réelle et efficacité mesurée dans le cadre d'essais randomisés d'agents anti-hypertensifs. L'analyse de ces facteurs peut permettre une meilleure approche pour l'amélioration de la gestion de l'hypertension.
OBJECTIF: Examiner l'effectivité d'un traitement anti-hypertensif de seconde intention de 90 jours avec le valsartan; identifier les déterminants relatifs au patient et au médecin susceptibles d'exercer un effet sur les résultats en matière de PA.
MÉTHODES: Etude pharmaco-épidémiologique prospective, multi-centres, multi-niveaux (patients reliés à des médecins) d'un traitement au valsartan en seconde intention ou combiné de 90 jours sur 3194 patients hypertendus traités par 504 médecins généralistes en Belgique. L'analyse statistique avancée inclut l'extraction de données heuristique et la modélisation linéaire hiérarchique et logistique.
RÉSULTATS: Une baisse de la PA systolique (PS) a été observée de 154.4 ± 15.5 mm Hg à 139.0 ± 12.0 mm Hg et de la pression diastolique (PD) de 91.3 ± 9.2 mm Hg à 82.6 ± 7.4 mm Hg. Les taux de contrôle de PS ont augmenté de 9.0%-38.6%, ceux de PD de 25.5%-65.5%, et ceux combinés de PS/PD de 7.3%-34.4%. Une cohorte hautement vulnérable (n = 1063; 35.4%) de patients diagnostiqués tardivement a révélé une ligne de base de PA incontrôlée et un plus grand risque cardio-vasculaire, et des anté-cédents familiaux de maladie cardiovasculaire ont été identifiés. Vingtquatre por cent de variabilité en PS et 25% en PD ont été jugés attribuables aux variables médecins afférentes à: adhésion aux pratiques de gestion de la PA, hypertension, modèles de pratique, nombre de patients, et années de pratique - ceci avant toute considération des facteurs patient (76% et 75% restants), notamment diabète et ses complications, vulnérabilité à PA incontrôlée, non adhésion, risque cardio-vasculaire et âge. Des facteurs similaires accroissent le risque de non réponse au traitement, le diabète étant le seul plus grand déterminant de SP (OR = 8.99), PD (OR = 20.35) et SP/PD combinées (OR = 18.64) incontrôlées.
CONCLUSIONS: Le valsartan est efficace et bien toléré chez un large éventail de patients pour lesquels le traitement anti-hypertensif de première intention est resté sans effet ou n'a pas été toléré. L'effectivité du valsartan est un gradient fonction des déterminants médecin et patient, qui complémente et supplémente le signal d'efficacité obtenu à partir des essais contrôlés randomisés. L'atténuation de l'impact des variables pro-hypertension et l'optimisation de l'effet des facteurs de réduction de la pression artérielle permet d'accroître les bénéfices thérapeutiques de l'effet pharmacologique du valsartan. L'amélioration des résultats de la gestion de l'hypertension, que ce soit par le médecin, les pharmaciens cliniques ou le personnel soignant, implique 3 étapes: (1) identification, intuitivement plutôt que formellement, des patients les moins susceptibles de contrôler leur PA; (2) ciblage des déterminants au niveau patient ou médecin, modifiables ou gérables, connus pour avoir des effets positifs ou négatifs sur la PA; et (3) gestion des variables qui augmentent les risques de PA incontrôlée et optimisation de celles qui les diminuent.
www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1L576
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