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OBJECTIF: Développer des lignes directrices quant à l'utilisation des héparines de faible poids moléculaire (HFPM) pour le traitement et la prophylaxie des thromboembolies et du syndrome coronarien aigu chez des patients souffrant d'obésité ou d'insuffisance rénale.
SOURCES D'INFORMATION: Des recherches dans la banque de données MEDLINE ont été effectuées au mois de novembre 2008 pour identifier les études pertinentes selon les mots-clés suivants: héparine de faible poids moléculaire, énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, obésité, poids, rénal, rein, personnes âgées, surveillance, et anti-Xa.
SÉLECTION DE L'INFORMATION: Seuls les articles publiés en langue anglaise et jugés pertinents ont été évalués pour cette revue.
RÉSUMÉ: L'utilisation des HFPM, quelle soit à titre prophylactique ou thérapeutique, ne requiert pas, pour la majorité des patients, un monitorage particulier et un ajustement posologique. Les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère (telle que définie par une clairance de la créatinine estimée par la méthode de Cockcroft-Gault et inférieure à 30 mL/min) peuvent toutefois nécessiter, selon la nature de l'HFPM utilisé, un tel ajustement ou même requérir l'utilisation de l'héparine non fractionnée. Des différences dans le degré d'accumulation des HFPM ont été notées chez les patients souffrant d'insuffisance rénale modérée à sévère résultant en des ajustements posologiques différents selon la nature de l'HFPM utilisée. Il peut s'avérer appropriée d'augmenter les doses prophylactiques des HFPM chez les patients souffrant d'obésité morbide (tel que défini par un indice de masse corporelle supérieur ou égal à 40 kg/m2). L'utilisation du poids corporel total semble adéquate pour établir les doses thérapeutiques des HFPM chez les patients obèses. Le monitorage de l'effet anticoagulant des HFPM n'est pas généralement nécessaire mais devrait être considéré chez les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère, d'obésité morbide, les patients pesant plus de 190 kg, et les patients avec une insuffisance rénale modérée devant recevoir un traitement de plus de 10 jours d'HFPM. L'activité anti-Xa devrait être déterminée selon une méthode chromogénique si la nécessité d'un tel monitoring est jugée nécessaire, et la courbe de calibration établie selon l'HFPM qui est utilisée par le patient.
CONCLUSIONS: Des données additionnelles sont requises afin de mieux guider l'établissement de la posologie optimale des HFPM chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou d'obésité, ces 2 populations ayant été souvent exclues des études cliniques. Les recommandations énoncées dans cette revue proviennent essentiellement des données probantes disponibles et des opinions cliniques des auteurs.
www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1L194
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