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OBJETIVO: Informar sobre un caso de un error en dispensación que llevó a la administración incorrecta de un fármaco cuyo empaque era similar al del fármaco prescrito.
RESUMEN: Un niño de 6 años que padecía de asma recibió por equivocación durante un período de 3 meses el fármaco alendronato, un bifosfonato, en lugar de montelukast, un antagonista del receptor de leucotrieno. Los síntomas de irritación exofágica se hicieron presente y desaparecieron al descontinuarse el fármaco.
DISCUSIÓN: Alendronato y montelukast tienen un empaque similar y están disponibles en dosis que pueden ser similares para diferentes pacientes. Alendronato ocasionó síntomas de irritación gástrica en este caso antes de que el error fuera captado. Este informe de caso enfatiza una de las posibles fuentes de errores en dispensación, el problema de confusión que ocurre con fármacos que tienen empaques similares. Los fabricantes pueden ayudar a prevenir errores en medicación. En este caso, si el fabricante hubiera usado un empaque diferente, el error se hubiera podido prevenir. El desarrollo de un esquema de codificación estándar entre los fabricantes podría ayudar a mejorar la seguridad del proceso de dispensación de fármacos. También se recomienda que los practicantes informen los errores al programa de errores en medicación de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP, por sus siglas en inglés).
CONCLUSIONES: A medida que aumente el conocimiento sobre errores en medicación, los proveedores de salud, fabricantes, y pacientes deben tener precaución para prevenir errores en dispensación y sus consecuencias.
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