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OBJETIVO: Informar sobre un caso donde el administrar una tableta triturada de nifedipina de liberación prolongada contribuyó a la muerte de un paciente.
RESUMEN: Una mujer de 38 años, con múltiples problemas médicos, se presenta al hospital con dificultad respiratoria y se le diagnostica edema pulmonar agudo y pulmonía. Luego de estabilizar al paciente, se realiza un cambio en sus medicamentos y la paciente comienza a recibir hidralazina, labetalol y nifedipina de liberación prolongada por la vía oral. Estos medicamentos se trituraban y se administraban por el tubo nasogástrico. La paciente desarrolló bradicardia con hipotensión y sufrió un arresto cardiaco asistólico. La paciente fue resucitada, sin embargo la mañana siguiente se volvieron a administrar por el tubo nasogástrico dosis trituradas de labetalol y de nifedipina de liberación controlada. La paciente volvió a desarrollar bradicardia e hipotensión y finalmente murió.
DISCUSIÓN: La administración de una tableta triturada de nifedipina de liberación prolongada causó hipotensión severa en esta paciente. La administración concurrente de labetalol evitó el mecanismo compensatorio de aumentar la frecuencia cardiaca. El volver a administrar nifedipina en la misma forma la mañana siguiente, enfatiza un problema fundamental en la comunicación y el entendimiento del sistema de dispensación de medicamentos en los trabajadores de servicios de salud. El uso de la Escala Naranjo de Probabilidad de Reacciones Adversas indica una relación de alta probabilidad entre la hipotensión ocurrida en el paciente y su terapia con nifedipina y labetalol.
CONCLUSIONES: La administración simultanea de un bloqueador beta y un bloqueador de los canales de calcio puede producir un efecto sinergista. Las características de liberación de medicamentos con una presentación de liberación controlado se pierden al triturar la tableta. Esto puede resultar en una biodisponibilidad más rápida de la cantidad total del medicamento. Hay que enfatizar la importancia de la educación y comunicación entre enfermeras, médicos y farmacéuticos sobre el mecanismo de acción de medicamentos de liberación controlada y su administración.
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  P M L A van den Bemt, M B I Cusell, P W Overbeeke, M Trommelen, D van Dooren, W R Ophorst, and A C G Egberts Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral feeding tubes Qual. Saf. Health Care, February 1, 2006; 15(1): 44 - 47. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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