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OBJETIVO: Determinar los factores que contribuyeron a los errores que fueron reportados voluntariamente por proveedores de servicios de salud en el Hospital Universitario Kanazawa utilizando el banco de datos de errores acumulados del sistema de información del hospital.
MÉTODOS: Los errores médicos que fueron reportados en nuestra institución entre el 1 de julio de 2000 y el 30 de junio de 2002 fueron contados y clasificados usando el sistema de reporte de errores del banco de datos de la institución.
RESULTADOS: El número total de errores reportados durante el período de estudio fue 1378, de los cuales 78% fueron reportados por el personal de enfermería. Cerca del 50% de los errores médicos estuvo asociado con la administración de medicamentos inyectables o medicamentos orales a pacientes encamados, con el proceso de dispensación y con el proceso de prescripción. Entre los errores de dispensación, 53% fue detectado por pacientes o sus familiares y 36% por enfermeras.
CONCLUSIONES: El mejor método de prevención de errores es aprender de errores anteriores. Para estos propósitos, el programa de reportar errores es efectivo. En asuntos de seguridad del paciente, es importante tomar en consideración los riesgos potenciales que puedan ocurrir en el futuro así como poder captar los errores que han ocurrido. Del punto de vista de manejo de riesgo, la adopción de tecnología de información adecuada (ej: implantación de un sistema de entrada de recetas por computadora) es efectivo para la reducción de errores en medicación. Sin embargo, es importante resaltar que errores serios también pueden ocurrir en sistemas basados en computadoras.
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  I. D. Maidment and A. Thorn A medication error reporting scheme: analysis of the first 12 months Psychiatr. Bull., August 1, 2005; 29(8): 298 - 301. [Abstract] [Full Text] [PDF]
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