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Published Online, 28 February 2006, www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1G437.
 The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 40, No. 3, pp. 506-511. DOI 10.1345/aph.1G437
© 2006 Harvey Whitney Books Company.
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TRASFONDO: La preautorización ha sido utilizada extensamente por el Seguro de Salud Nacional (NHI, por sus siglas en inglés) en Taiwán como uno de los mecanismos para controlar costos y asegurar calidad de cuidado. El Comité de Mediación de Disputas (DMC, por sus siglas en inglés), un sistema de apelaciones independiente del NHI, está disponible para que las partes interesadas disputen las denegaciones de preautorización. Al presente, los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer constituyen la categoría de apelaciones más grande.

OBJETIVO: Describir el sistema de apelaciones y analizar resultados de casos de medicamentos para la enfermedad de Alzheimer sometidos al Negociado del Seguro de Salud Nacional para preautorización y al DMC para apelación.

MÉTODOS: Se analizaron recetas de donepezil y rivastigmina sometidas para preautorización del 2000 al 2002. Los casos a los que se denegó preautorización y posteriormente sometidos en apelación al DMC fueron resumidos con métodos descriptivos y bivariables.

RESULTADOS: Un total de 12 237 casos de donepezil y 6975 casos de rivastigmina fueron sometidos al BNHI para preautorización; entre éstos, 72.6% de los casos de donepezil y 66.5% de los de rivastigmina recibieron autorización. Entre los miles de casos de preautorización denegados, 124 apelaron al DMC para disputar su resolución. El resultado de la mayoría de las apelaciones (11 ó 89.5%) fue sostener la decisión de denegación. La mayoría de las apelaciones fueron denegadas por falta de apropiada exclusión de otras posibles causas de demencia.

CONCLUSIONES: La mayoría de las apelaciones volvieron a ser denegadas luego de revisión por expertos. Para mejorar la efectividad y eficiencia del sistema de apelaciones, se necesita mayor educación sobre las guías de utilización y una plataforma para que el asegurador, el asegurado, y el médico dialoguen.

www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1G437



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