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OBJETIVO: Describir el caso de una paciente con VIH que estaba recibiendo didanosina y valganciclovir y que experimentó una disminución en las células CD4+ aún cuando tenía supresión viral completa.
RESUMEN: Una mujer de 68 años fue diagnosticada con VIH y enteritis atribuido a CMV (contaje de CD4+ era 22 células/mm3, carga viral 88 898 [4.95 log] copias/mL). Ella fue tratada con valganciclovir y también empezó tratamiento con lamivudina, didanosina, y lopinavir/ritonavir. Tres meses después, su carga viral era <50 copias/mL y el contaje de CD4+ era 317. Durante los próximos 9 meses, la carga viral permaneció suprimida pero el contaje de CD4+ se disminuyó a 83 células/mm3 y ella experimentó síntomas de toxicidad de didanosina continua. Didanosina fue substituido por abacavir y esto resultó en una recuperación completa en las células de CD4+ y con resolución de síntomas.
DISCUSSION: Se han reportado declinaciones paradójicas en el contaje de las células CD4+ en pacientes infectados con VIH que están viralmente suprimidos por regímenes de tenofovir-didanosina, probablemente por medio de una inhibición de la purina nucleósido fosforilasa (PNP) por tenofovir y un realce en la toxicidad de didanosina. Ganciclovir y su prodruga valganciclovir también inhiben al PNP y pueden producir aumentos las concentraciones de didanosina; por lo tanto, es posible desarrollar un efecto inmunológico similar con esta combinación. Esta hipótesis es consistente con observaciones hechas por un estudio multicentro histórico de retinitis causado por CMV, donde una respuesta negativa fue observada en las células CD4+ en pacientes que recibieron ganciclovir, mientras que los que fueron tratados con foscarnet experimentaron un aumento en las células CD4+ y una mejora en la mortalidad. De los sujetos que recibieron cualquier tipo de terapia con nucleósido, el uso de didanosina era proporcionalmente más alto en el brazo de ganciclovir versus el brazo que recibió foscarnet. Según la escala de la probabilidad de Naranjo ADR ("Adverse Drug Reaction"), nuestra paciente experimentó una reacción adversa probable debido a la combinación de didanosina y valganciclovir.
CONCLUSIONES: Pacientes que reciben terapia antirretroviral altamente activa que contiene didanosina y ganciclovir o valganciclovir para el tratamiento de infecciones de CMV tienen que ser monitoreados para toxicidad de didanosina y perdida inesperada o fallo en la recuperación de células DC4+. Puede que sea necesario emplear una reducción en la dosificación de didanosina o substitución con un antirretroviral alterno.
www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1H472
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