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OBJETIVO: Describir el manejo de un caso de interacción farmacocinética entre los antifúngicos azólicos (fluconazol y voriconazol) y everolimus en un paciente sometido a un transplante hepático ortotópico (OLTx).
RESUMEN DEL CASO: Un hombre de 65 años sometido a un OLTx
experimentó una perforación retroperitoneal iatrogénica
duodenal el 55 día tras la intervención. Su estado se
complicó a causa de una sepsis grave y de un fallo renal agudo. Se
inició de inmediato un tratamiento con fluconazol por vía
intravenosa (400 mg y posteriormente 100 mg cada 24 h debido a la
alteración de su función renal) a la vez que se cambió el
tratamiento inmunosupresor, para evitar una nefrotoxicidad adicional, de
ciclosporina más mofetil micofenolato a everolimus por vía oral
(0.75 mg cada 12 h). Se alcanzaron Cmin en equilibrio
satisfactorias de everolimus (
5 ng/mL). El día 72 tras el OLTx,
debido a la aparición de una aspergilosis invasiva, se cambio el
tratamiento antifúngico a voriconazol intravenoso (400 mg cada 12 h
durante el primer día y 200 mg cada 12 h después), y para evitar
cualquier toxicidad farmacológica, se redujo la dosis de everolimus a
0.25 mg cada 24 horas. La media de las nuevas Cmin de
everolimus era de 3 ng/mL. El cociente concentración/dosis de
everolimus [que es la Cmin del fármaco alcanzada en
el estado de equilibrio por cada miligramo por kilo de fármaco
administrado) fue marcadamente inferior durante el tratamiento con fluconazol
que con voriconazol (3.49 ± 0.29 ng/mL vs 11.05 ± 0.81 ng/mL por
mg/kg/diario; p < 0.001). A pesar de los cuidados intensivos, el paciente
continuó empeorando y falleció el día 84 tras OLTx.
DISCUSIÓN: Ambos antifúngicos azólicos se consideraron como probables agentes causantes de la interacción farmacológica con everolimus según la Escala de Probabilidad de Interacción Farmacológica. La interacción se produce por la inhibición del aclaramiento de everolimus que se realiza a través de CYP3A4. Hay que destacar que la rápida reducción de la dosis de everolimus, ya que la primera coadministración azólica se llevó a cabo a cabo bajo un estrecho control farmacológico terapéutico, representó una estrategia útil para prevenir la sobreexposición al fármaco.
CONCLUSIONES: Nuestros datos sugieren que, durante un tratamiento concomitante de everolimus y un antifúngico azólico, hay que reducir la dosis de everolimus para evitar una sobreexposición. Debido a la diferente potencia inhibidora de CYP3A4, la reducción deberá ser menor durante el cotratamiento con fluconazol que con voriconazol.
Traducido por Violeta Lopez Sanchez
www.theannals.com, DOI 10.1345/aph.1L330
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